易艳红医生的科普号

作为专科医生，在出诊时经常接诊一些没有任何准备来看不孕症的朋友，那么，第一次去看不孕不育需要有准备吗? 回答是肯定的。初次去看医生虽然不像去面试，但是为了能让医生在有限的时间内全面了解你的病情，还是在去之前做一点小功课为好，这样不至于医生问的问题无法回答。首先，有多长时间没有采取避孕而没有怀孕，有些朋友认为避孕措施是外用避孕套、服避孕药以及宫内节育器（俗称上环），其实避孕措施也包括体外排精和月经中期避免同房（安全期避孕），虽然后两种避孕效果不如前面几种，但这也属于避孕。如果之前看过医生，需要告诉之前在其他医院医生所做的诊断、治疗，如果曾经做过腹腔镜等手术的，能把手术出院的病历或手术记录带来给医生看是做好的一种方式（很多专业问题在这个出院小结或手术记录中有完整的记录），减少医生再次复查，节省了病人的时间和某些不必要的检查。看不孕症不是女士优先，男士的精液检查在不孕症中是非常重要的，一定要了解男方的精液情况。月经周期是否规则，月经周期（两次月经间隔的时间）是多少天？月经持续多少天？如果平时月经周期不准，不能自然来，需要服药后才有月经，一定要告诉医生。还有一个重要的是：最近一次月经来潮的具体日期。既往妊娠情况，之前怀孕次数，每次怀孕的结果，有无特殊情况？如果是准备生育二胎的妈妈，一定要告知前次是顺产还是剖宫产。家人有特殊病史的一定不要隐瞒总之，第一次来看不孕症，医生需要了解的是：不孕时间、治疗情况、男方精液、月经史、妊娠、生育史、家族特殊病史，如果特殊要求（小小隐私，不想让外人知晓）可以单独告诉医生，医生会给你保密的！还要带齐之前的检查治疗资料供医生参考。如果你能在第一次看不孕专科医生前，做到有备而来，医生对你的情况会更快了解，对你接下来的诊断及治疗定有帮助。本文系易艳红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

人有年龄之分，我们身体的器官也有“年龄”，与女性生殖相关的卵巢也有“年龄”，到了一定“年龄”卵巢就该退休了，我们如何判断自己卵巢的年龄呢？争取在卵巢“退休”之前完成它应该完成的任务。卵巢的一项重任是产生卵子，与精子结合，完成繁衍。卵巢中的卵子并不是固定不变的。当女婴还在妈妈肚子里时，于妊娠20周时，此时的卵子前身—卵母细胞约有600-700万个，出生时约剩200万个，至青春期只剩下30万个，目前尚不知什么原因导致卵泡自胚胎形成后即进入自主发育和闭锁的轨道，使卵泡数量逐渐减少。女孩的月经来潮标志着卵子开始进入成熟轨道，以后每月有3-11个卵泡一同发育，经过募集、选择，其中只有1优势卵泡达到成熟并排出卵子，直到绝经，女性一生大约有400-500个卵子排出，其他卵子均在成长途中消亡。年轻女性，正值生育旺盛期，卵巢池中有足够的卵泡进入成熟，随着时间的推移，卵巢池中的卵泡数量逐渐减少，受到外在环境等因素的影响，残存的卵泡质量下降，卵巢开始进入晚年。在绝经前10年，卵巢储备功能开始下降-—出现卵巢“年龄老化”的表现，这些表现，我们可以通过在月经来潮时的第2-5天抽血查检查基础性激素、抗苗勒氏激素、B超了解窦卵泡数来了解。促性腺激素（FSH）：基础FSH>10iu/l、FSH/LH>2-3.6，基础E2>80pg/ml,抗苗勒氏激素（AMH）：<0.5-1.1 n g/ml,窦卵泡数：双侧卵巢中＜8mm卵泡数小于5-7个以上这些情况显示卵巢储备功能开始下降，随着卵巢“年龄”逐渐增加，基础FSH也逐渐上升，在真实年龄不足40岁时，检测2次基础FSH>40iu/l，称为卵巢早衰，提示卵巢提前到了“退休”了。女性正常绝经年龄有很大差异，与遗传、营养等有关。对有生育要求的女性，应及早在卵巢储备好的情况下及早生育，不要等到卵巢接近“退休”时才生育。

很多研究都认为染色体多态变异会导致不孕和自然流产。染色体的变异是否会影响辅助生殖治疗的结局已引起临床医生的共同关注。上海交通大学仁济医院生殖中心对2006.10—2009.12来院行第1次试管婴儿的1978对不孕夫妇进行回顾性分析（2011年发表于《人类生殖》杂志），发现染色体的多态变异不会影响试管婴儿结局。染色体多态变异主要指的是发生在染色体异染色质区域的变异。多态变异主要发生在D组和G组染色体的短臂区域，1，9，16号染色体的长臂上，Y染色体的末端。在这些染色体的长臂上增加的异染色质区域称之为1qh+，9qh+，6qh+，Yqh+等。如在这些染色体上异染色质减少，称为1qh-，9qh-，16qh-等。在D和G组染色体（13，14，15，21和22）的短臂上增加的异染色质区域，称为14ps+和13pstk+等。异染色质是由不编码蛋白的高重复卫星DNA序列衔接组成，染色体发生多态变异但染色体核型正常。很多研究都认为染色体多态变异会导致不孕和自然流产。染色体的变异是否会影响辅助生殖治疗的结局已引起临床医生的共同关注。有些医生推测染色体变异的不孕患者是否该采用供精或供卵或进行植入前的遗传学诊断来进行治疗。上海交通大学仁济医院生殖中心对2006.10—2009.12来院行第1次试管婴儿的1978对不孕夫妇进行回顾性分析。所有不孕夫妇在辅助生殖前均采取外周血淋巴细胞进行染色体核型分析，采用G带着色，C带和R带着色辅助诊断，分辩率400-550带。排除染色体核型异常患者，共1671对夫妇纳入研究，并分成3组：1组为正常染色体组（1402对），2组为仅女方存在染色体多态变异组（82对），3组为仅男方存在染色体变异组（187对）。（18对存在男女双方染色体变异，因例数太少，未纳入分组）。采用长或短降调方案，行IVF或ICSI，移植后14天查血或尿HCG确定生化妊娠，移植后4周行B超检查确定临床妊娠。取卵后10周妊娠终止（相当于妊娠12周）称为早期流产。妊娠超过取卵后10周称为继续妊娠。比较3组的移植率、临床妊娠率、早期流产率和继续妊娠率等指标。结果发现3组中移植率无统计学显著差异（1组29.37%，2组29.70%，3组31.41%，P>0.05）。1、2、3组临床妊娠率分别为（45.86，46.34，51.87%，P>0.05）。虽然第3组（仅男方存在染色体变异组）有较高的早期流产率，但与正常组相比（10.31 :6.84）无统计学差异（P>0.05）。研究认为尽管染色体的多态变异可能会影响配子生成或不孕，但不会影响试管婴儿结局。这可能是试管婴儿治疗的有效性补充了一些缺陷。如由于精子生成减少引起的少精症可通过ICSI技术解决，卵巢刺激促进了卵子生成。2-3个高质量的胚胎移植，使存在染色体多态变异的患者获得了与染色体正常组相似的临床妊娠率。

哪些药物是我在怀孕期可以安全使用的？很多药物——甚至非处方药物都是怀孕期不推荐的，虽然你可能不幸的在你不知道自己怀孕的情况下误用了，它们不大可能对你的胎儿一点害处都没有。然而，你应该经常和你的医生检查你的某一种处方药是否可以在孕期使用，当你买了一种非处方药物时也要向药剂师咨询。即使它们是技术安全的，你会发现一些药物（例如消化不良类药物）影响维他命和矿物质的吸收，所以除非在特别需要时最好不要使用它们。怀孕时感染时一个危险因素吗？很多妇女担心感染会影响她们的怀孕，但是我可以向你保证像普通的感冒、流感、咽喉肿痛、肠胃炎和一般的肚子不舒服不会对你的受孕或宝宝造成危险。然而，如果你得的是诸如水痘、风疹（见14页）或麻疹而且你自己以前没得过或免疫过的疾病，这就可以是一个值得关注的原因，你应该咨询你的GP。水痘：这是一种在小孩中尤其普遍的高传染性病毒，但是它很少会影响你的受孕或宝宝如果是你的了这种病。如果你是在怀孕的前8周感染水痘，它不大可能会造成你的流产或影响胎儿。如果你在8至20周之间感染它，也只有很小的危险性(1-2%)会影响你的宝宝。风疹：高传染性病毒疾病中的一种，如果在怀孕期感染了风疹将会导致流产和感染到你子宫中的胎儿。最严重的病例，如果感染发生在分娩期附近，它会直接导致宝宝的死亡。怀孕期使用中草药是否安全？一些中草药剂会干扰胎儿的发育，就像传统的药物一样。怀孕期在使用任何中草药之前你无论如何要咨询一个合格的中医，记住中药没有像常规药物一经过严格的临床检测。仅仅凭借药物的“天然”并不意味着它就是无害的或自动对你有利的。会伤害宝宝的还有什么？可以通过胎盘屏障而影响胚胎后胎儿的有害物质称为致畸物。在主要器官形成发生的孕期前3个月暴露于致畸物，会导致畸形儿的出生。一般和须知的致畸物包括：某些药物，如镇静剂、抗抑郁药、抗疟疾药和一些草药娱乐用药物，如大麻、可卡因、尼古丁和酒精化学制剂，如铅、PCBs和二惡英射线，如X射线

卵巢是女性身体内部重要的器官之一，它不仅具有与生俱来的生殖功能，还具有调节女性内分泌的功能。但现在很多姐妹在40岁以前就出现卵巢储备功能低下，导致生育困难。 有姐妹感到疑惑：卵巢储备功能低下，还有机会可以怀上吗？今天省妇幼生殖中心资深主任医师易艳红主任与大家分享一例因卵巢功能低下（AMH0.05），在易主任个体化助孕方案治疗后，成功获得好孕的案例。 01 案例回顾 嘉惠（化名），32岁，因婚后未避孕未孕1年，于2019年4月就诊易艳红主任。 既往病史 嘉惠2014年结婚，因甲亢避孕至2018年。 2019年1月，在当地行双侧甲状腺次全切除术+双侧卵巢囊肿切除术+双侧喉返神经探查术+右侧输卵管系膜囊肿剔除术。术中见双侧卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连。术后病理结果：毒性结节性甲状腺肿，子宫内膜异位囊肿。 男方精液检查正常；女方查AMH 0.05ng/ml，AFC（窦卵泡的数目）共2~3个。 嘉惠因卵巢功能减退，要求行IVF（一代试管）助孕。 易艳红主任针对嘉惠病情 给予个体化助孕方案，终获2枚胚胎 术后于2019年3、4月分别肌注达菲林3.75mg，2019年5月肌注达菲林1.25mg，决定采取超长方案促排卵。 2019年6月11日，开始肌注HMG 300IU/天，用药8天，查E2 8.04pg/mL ，B超未见卵泡生长而取消促排。 2019年7月，月经第2天未见小卵泡，给予雌激素+孕激素（芬吗通黄片）每日一片口服，口服20天后B超见有2个模糊卵泡声像，雌激素达77pg/ml，即开始给予促排卵药物。 丽申宝150IU/天，肌注8天，见有一个直径17mm的卵泡，当晚肌注HCG 1万单位，36小时后取卵，获得1枚成熟卵子，常规IVF授精，培养后D3获得1枚9Cell/2.1的胚胎，冷冻保存（累积胚胎）。 2019年8月11日，再次促排（黄体期二次促排），丽申宝150IU/天，肌注4天，卵泡未见生长，要求取消促排。 2020年3月21日，月经第3天，查FSH 41.69 IU/L、LH 22.77 IU/L，给予优思悦每日一粒，服药一周后，FSH降至10.7，改服补佳乐3mg/d、安宫黄体酮10mg/d。 4天后，FSH 6.03IU/L，B超见有一个13mm卵泡，开始丽申宝150IU/天促排，4天后卵泡长至18mm，给予达菲林0.2mg扳机，35小时取卵，获得1枚卵子。但IVF授精失败，无胚胎。 2020年4月，再次采用PPOS方案促排，丽申宝225IU/d促排3天后增量至300IU/d，共促排10天，HCG扳机，36小时取卵，未能取到卵子。 2020年5月开始使用生长激素、芬吗通，用于调整月经周期。2020年6月4日，月经第2天查FSH 24.49 IU/L、LH 11.87 IU/L。 服优思悦一周后FSH/LH 10.06/7.48，B超见有2个10mm卵泡，即开始用果纳芬150 IU/d促排，促排5天后有一个卵泡长至18.5mm，肌注HCG，36小时后取卵，获得1枚成熟卵子，正常受精，D3冷冻一枚7cell/2.1胚胎。 经易艳红主任与嘉惠夫妇 共同努力下，成功获好孕 2020年8月，嘉惠在当地做宫腔镜检查，CD138>5个/HPF，服多西环素及奥硝唑治疗2周后，复查内膜CD138正常。 2020年9月，激素替代周期准备内膜，行FET（行冷冻胚胎移植），内膜转化日内膜厚10mm，解冻2枚胚胎后移植，2周后查HCG：804IU/L，成功妊娠。 02 易艳红主任观点 这个案例主要是因为子宫内膜异位症手术而导致卵巢功能减退，（延伸阅读：巧克力囊肿怎么办？）对于卵巢功能减退患者，高FSH、LH，无法使用Gn促排，经过服用雌激素，使FSH降低，卵泡复苏，有小卵泡开始生长后再开始再使用Gn促排，来获得卵子。 此例患者第一、第四周期经过口服雌激素后FSH/LH下降，B超见有卵泡开始生长，再开始使用促排卵药物，使卵泡生长，获得了卵子。经过多个周期的促排，累积到2个来之不易的胚胎，解冻后移植成功。 对于卵巢功能极低的患者，使用个体化方案（包括生殖内分泌治疗预处理、黄体期促排卵等）对于获得卵子、累积胚胎是能够使患者获益的。

刘XX，2007年自然妊娠后剖宫产一女，产后曾人流2次，后上环避孕，2016年放开二胎后取环，取环后未孕，发现宫腔粘连于2017年2月在本院行宫腔镜发现宫腔轻度粘连而行粘连分离术。2017年3月因高龄（年满40岁），要求IVF助孕，长方案促排，获卵8枚，有6个优质胚胎，新鲜移植2个胚胎后妊娠，孕7周胚胎停止发育而行清宫。 2017年11月准备行冷冻胚胎移植，口服芬吗通后调整剂量，用药一月内膜仍然只有4mm，并且还有宫腔分离，不得不取消这次移植。之后2017.12月、2018.3月仍然因内膜薄（3-4mm）而放弃，2018年3月用生长激素2单位每日注射，预处理治疗后再服补佳乐，同时加用内膜搔刮及做盆底理疗，本次内膜还是没有超过4mm，仍然有宫腔分离取消移植。2018年5月同法处理内膜依然薄无法移植。 2018年6月改用降调节-激素替代-冷冻胚胎移植方案： 6-27肌注达菲林3.75mg， 7-25，肌注达菲林3.75mg， 8-22肌注达菲林1.2mg，生长激素每日皮下注射2单位， 9-5 口服补佳乐2mg,2次/日，外用雌激素凝胶，继续每日盆底治疗，阿司匹林每日0.1mg口服。 9-14 子宫内膜4mm，形态A，行粒细胞宫腔灌注。 9-21子宫内膜4mm，形态A，万艾可（俗称伟哥）1/2粒，每日塞阴道 9-26子宫内膜5mm，形态A，子宫内膜终于超越了4mm，决定给予黄体酮内膜转化，确定胚胎移植，同日再次粒细胞宫腔注射一次，用黄体酮凝胶及口服地屈孕酮黄体支持。 9-30日解冻胚胎2枚，移植2枚胚胎（10cell/2.2，M），移植过程顺利 10-14 血HCG 1462 iu/L 10-15血HCG 13630 iu/L 10-29 B超：宫内2个孕囊，其中一个孕囊内可见胚芽，另一孕囊内未见胚芽，孕6周大小。 11-5 B超：宫内2个孕囊，其中一个孕7周大小，另一孕囊内未见胚芽，停止发育 孕妇孕期出现妊娠期糖尿病，产科给予治疗，于2019-6-10剖宫产一男活婴。 薄型子宫内膜在临床中对胚胎的种植影响大，就像在贫瘠的土地上种庄稼一样，土地贫瘠，庄稼不易长。薄型子宫内膜最常见的原因就是流产后导致的宫腔粘连，流产手术对内膜的搔刮破坏了子宫内膜的基底层，内膜不再生长，粘连导致的瘢痕形成。 薄型子宫内膜的治疗是改善内膜血供，使子宫内膜基底层修复，方法包括：口服雌激素、阿司匹林、维生素E、注射生长激素、GnRH-a，枸橼酸西地那非（俗称伟哥）外用、粒细胞集落因子宫腔灌注、子宫内膜轻创（搔刮）、盆底治疗等等。治疗上各种方法的使用都没有特效，本例患者多种方法进行了尝试。 ◇ 雌激素补充是治疗薄型子宫内膜的重要方法，用药途径包括口服、肌内注射、经皮或阴道用药，口服用药为首选。 ◇ 低剂量阿司匹林通过作用于前列腺素I，合成过程中的 环氧化酶，降低血小板的活性,改善局部血循环，通过抗炎 作用抑制炎症介质引起的子宫血管收缩,从而降低子宫动脉阻力指数。 ◇ 枸橼酸西地那非（伟哥）其通过抑制磷酸二酯酶(PDE5)的 活性来提高组织中的环磷酸鸟苷(cGMP)浓度,使组织平滑肌和小动脉平滑肌松驰,增加组织局部血流。 ◇ 生长激素作用于子宫内膜的生长激素受体，改善子宫内膜局部血液循环，增强雌、孕激素受体敏感性，协调着床因子间相互关系，在局部直接促进细胞有丝分裂、加速细胞增殖。促进蛋白质合成、减少消耗，改善内膜增生和分泌功能，促进颗粒细胞分泌功能，提高雌激素水平促进内膜增生发育。 ◇ GaRH-a 预处理改善反复种植失败临床结局的机制可能与GnRH-a 直接作用于子宫内膜的GnRH受体，改善子宫内膜容受性相关。 ◇ 盆底治疗（盆底神经肌肉电刺激）是模拟中枢神经信号使盆底肌肉收缩和舒张，可促进盆底部血液循环，增加内膜及内膜下血流灌注，促使内膜生长。 ◇ 粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimula-ting factor，G-CSF)具有刺激干细胞修复损伤的作用，研究发现子宫内膜存在G-CSF受体，G-CSF作用于受体可以起到促进内膜血管增长、调节局部免疫及促进细胞粘附因子表达等作用。

陈XX，41岁，2017年因顺产后14年，未避孕未再孕2年来我院生殖中心就诊，2016年9月在外院造影提示：左侧输卵管炎，右侧输卵管不通、壶腹部扩张积液。查AMH：1.15ng/ml，2016年12月行宫腔镜检查并行内膜搔刮，病理提示：子宫内膜不规则增生。男方精液检查大致正常。因高龄、输卵管因素在本院行IVF助孕治疗。 2017年3月，微刺激方案促排，获卵1枚，正常受精 1枚，胚胎1枚冷冻保存。 2017年4月，PPOS方案，获卵5枚，正常受精 4枚，胚胎4枚冷冻保存。 2017年5月，激素替代方案行冷冻胚移植，解冻2个，移植2个，未孕。 2017年7月，降调节后激素替代方案行冻胚移植，解冻3个，移植2个，未孕。 冻胚移植2周期未成功，考虑患者高龄，胚胎非整倍体发生率高，决定行PGS（现称为PGT-A，俗称第三代试管婴儿） 2017年9月， PPOS方案，获卵3枚，无正常受精，无胚胎。 2017年11月，PPOS方案，获卵4枚，正常受精 1枚，胚胎1枚冷冻保存（累积胚胎） 2018年1月，皮下注射生长激素预处理后再次PPOS方案，获卵4枚，正常受精 3枚，胚胎2枚冷冻保存。 2018年3月，生长激素预处理后行PPOS方案，获卵7枚，正常受精 4枚，胚胎2枚冷冻保存。 解冻所有5个胚胎行囊胚培养，养成2个囊胚后活检，2个均为整倍体胚胎（均可利用）。 2018年7月 降调-HRT-FET，解冻1个，移植1个，未孕。 2019年1月 降调3次后HRT-FET，期间行盆底治疗，2019.1.17日解冻1个，移植1个，已孕，2019.9.24日剖宫产一男活婴,体重3.51Kg。 大家都知道，随着年龄的增大，自然怀孕率下降，IVF成功率也减低。主要原因在于高龄致卵巢功能下降，卵巢老化，具体表现在卵巢中的卵子数量减少、卵子质量下降。产生这些变化的原因主要在于：染色体非整倍体发生率增加、卵母细胞线粒体功能减退、染色体端粒变短和端粒酶活性下降、超微结构改变。 PGS（种植前遗传学筛查）目前称为PGT-A，是指在试管婴儿治疗中，胚胎移植入子宫之前，通过活检胚胎细胞对胚胎23对染色体进行分析，选择染色体正常的胚胎移植入子宫，避免移植非整倍体胚胎后出现移植失败及妊娠后流产的发生，多在胚胎培养至囊胚阶段活检胚胎的滋养层细胞做染色体检测。 哪些情况需要做PGS（PGT-A）？胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识（2018版）中适应症为： 1.女方高龄（38岁以上）； 2.不明原因反复自然流产（反复自然流产2次以上）； 3.不明原因反复种植失败，移植3次及以上或者移植高评分卵裂期胚胎4-6个或高评分囊胚数3个以上均失败。 陈女士，42岁，卵巢功能减退，卵子质量下降，胚胎非整倍体发生率高，在促排2周期，移植2周期（4个卵裂期高质量胚胎）失败后，PGS可以选择整倍体胚胎移植。由于卵巢功能减退，促排后获得卵子数有限，采用生长激素预处理后改善卵子质量，行微刺激及PPOS方案累积胚胎，积攒5个胚胎后囊胚培养再行胚胎活检，筛选出2个整倍体胚胎，行PGS后每次只能移植1个胚胎。第二次采用GnRH-a降调3次后激素替代方案下复苏冷冻胚胎，GnRH-a降调节可以可增加子宫内膜容受性。陈女士经过PGS助孕，在43岁终于实现了二胎梦。

6促4移“三代”试管助圆高龄二胎梦 陈XX，41岁，2017年因顺产后14年，未避孕未再孕2年来我院生殖中心就诊，2016年9月在外院造影提示：左侧输卵管炎，右侧输卵管不通、壶腹部扩张积液。查AMH：1.15ng/ml，2016年12月行宫腔镜检查并行内膜搔刮，病理提示：子宫内膜不规则增生。男方精液检查大致正常。因高龄、输卵管因素在本院行IVF助孕治疗。 2017年3月，微刺激方案促排，获卵1枚，正常受精 1枚，胚胎1枚冷冻保存。 2017年4月，PPOS方案，获卵5枚，正常受精 4枚，胚胎4枚冷冻保存。 2017年5月，激素替代方案行冷冻胚移植，解冻2个，移植2个，未孕。 2017年7月，降调节后激素替代方案行冻胚移植，解冻3个，移植2个，未孕。 冻胚移植2周期未成功，考虑患者高龄，胚胎非整倍体发生率高，决定行PGS（现称为PGT-A，俗称第三代试管婴儿） 2017年9月， PPOS方案，获卵3枚，无正常受精，无胚胎。 2017年11月，PPOS方案，获卵4枚，正常受精 1枚，胚胎1枚冷冻保存（累积胚胎） 2018年1月，皮下注射生长激素预处理后再次PPOS方案，获卵4枚，正常受精 3枚，胚胎2枚冷冻保存。 2018年3月，生长激素预处理后行PPOS方案，获卵7枚，正常受精 4枚，胚胎2枚冷冻保存。 解冻所有5个胚胎行囊胚培养，养成2个囊胚后活检，2个均为整倍体胚胎（均可利用）。 2018年7月 降调-HRT-FET，解冻1个，移植1个，未孕。 2019年1月 降调3次后HRT-FET，期间行盆底治疗，2019.1.17日解冻1个，移植1个，已孕，2019.9.24日剖宫产一男活婴,体重3.51Kg。 大家都知道，随着年龄的增大，自然怀孕率下降，IVF成功率也减低。主要原因在于高龄致卵巢功能下降，卵巢老化，具体表现在卵巢中的卵子数量减少、卵子质量下降。产生这些变化的原因主要在于：染色体非整倍体发生率增加、卵母细胞线粒体功能减退、染色体端粒变短和端粒酶活性下降、超微结构改变。 PGS（种植前遗传学筛查）目前称为PGT-A，是指在试管婴儿治疗中，胚胎移植入子宫之前，通过活检胚胎细胞对胚胎23对染色体进行分析，选择染色体正常的胚胎移植入子宫，避免移植非整倍体胚胎后出现移植失败及妊娠后流产的发生，多在胚胎培养至囊胚阶段活检胚胎的滋养层细胞做染色体检测。 哪些情况需要做PGS（PGT-A）？胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术专家共识（2018版）中适应症为： 1.女方高龄（38岁以上）； 2.不明原因反复自然流产（反复自然流产2次以上）； 3.不明原因反复种植失败，移植3次及以上或者移植高评分卵裂期胚胎4-6个或高评分囊胚数3个以上均失败。 陈女士，42岁，卵巢功能减退，卵子质量下降，胚胎非整倍体发生率高，在促排2周期，移植2周期（4个卵裂期高质量胚胎）失败后，PGS可以选择整倍体胚胎移植。由于卵巢功能减退，促排后获得卵子数有限，采用生长激素预处理后改善卵子质量，行微刺激及PPOS方案累积胚胎，积攒5个胚胎后囊胚培养再行胚胎活检，筛选出2个整倍体胚胎，行PGS后每次只能移植1个胚胎。第二次采用GnRH-a降调3次后激素替代方案下复苏冷冻胚胎，GnRH-a降调节可以可增加子宫内膜容受性。陈女士经过PGS助孕，在43岁终于实现了二胎梦。

辅助生殖助孕的姐妹们在助孕期间非常关注子宫内膜厚度，大家知道内膜太薄影响受孕，那么内膜太厚是否也会影响试管婴儿的成功率呢？ 子宫内膜是胚胎种植的地方，就像土地一样，肥沃的土地容易种庄稼。 这是我在2013年的一个病例（一位惠州医生的朋友）： 阿敏，因宫外孕术后未孕避孕未孕6年，后发现双卵巢巧克力囊肿，行囊肿穿刺病理诊断为巧克力囊肿，2013年来找我要求行IVF助孕（当年34岁）。因患者B超显示双侧卵巢仍然有巧囊，采用超长方案，达菲林3.75mg肌注，一月后再次肌注达菲林2.0mg，3周后开始肌注丽申宝300IU/d，促排13天后取卵，促排期间内膜由5mm逐渐长至HCG日的21.5mm，获卵9枚，5个正常受精，D3有5个胚胎，移植2个胚胎（8Cell/2.1, 8Cell/2.2），冷冻保存3枚。患者在促排期间也非常关注子宫内膜，担心太厚而影响成功。考虑到患者降调节2次，术前曾行宫腔镜未发现子宫内膜异常，决定给予移植，移植时腹部超声显示内膜厚18mm。移植后成功妊娠，顺利分娩双胎。 子宫内膜厚度作为预测胚胎着床的指标已被大家所熟知：子宫内膜过薄影响妊娠率，但过厚是否影响胚胎着床？在既往的研究中认为，子宫内膜较厚时 (＞14 mm) 不利于胚胎着床，妊娠率会显著下降，但也有多项研究报道提出子宫内膜厚度≥14 mm不影响临床妊娠率。我院资料分析发现新鲜胚胎移植周期的临床妊娠率、胚胎着床率随着子宫内膜厚度增加有升高的趋势，年龄＜35岁，内膜≥14 mm 的临床妊娠率最高，达69. 66%。 本例患者在HCG日内膜厚21.5mm，移植后获得满意效果。

小梁（化名），30岁，因月经稀发10年，婚后未避孕未孕3年...... 2017年曾来广东省妇幼保健院就诊，2017年11月本院造影：双侧输卵管通畅，丈夫精液检查无异常。2018年2月小梁因月经不规则，停经3月再次来本院就诊。 不孕找原因，对症下药有效果 小梁身高153cm，体重却有60kg，BMI25.3，也算一个“小肥妹”，B超检查双侧卵巢多囊样改变，结合小梁的病史，怀疑为多囊卵巢综合征，由于小梁停经近3个月，排除怀孕的可能性后，予口服地屈孕酮让小梁来月经，月经来潮后小梁前来抽血做系统检查，查出有高雄激素、高血脂、高胰岛素，确诊为多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗。 易艳红主任即给予小梁达英-35调整月经，口服二甲双胍增强胰岛素敏感性，同时叮嘱小梁合理调整饮食、工作、生活习惯，运动减轻体重，强调体重减轻对多囊卵巢综合征治疗的重要性。 BMI指数从25.3到BMI指数23.49 连续3月小梁按医嘱口服达英-35及二甲双胍治疗，每次就诊，监测体重如下： 2018年4月20日 体重58kg 2018年5月24日 体重57kg 2018年6月21日 体重56.5kg 2018年7月21日 体重55kg，BMI=23.49 体重已经减至正常，决定给予促排卵指导受孕。 喜迎好孕 天使到来 于月经第5天，易艳红主任调整用药，嘱咐小梁口服来曲唑5mg/天，连续口服5天，月经第10天B超监测见有卵泡生长，月经第14天有一个直径21mm*19mm成熟卵泡，当日肌注HCG1万单位。 卵泡成熟期间，易艳红主任叮嘱夫妇俩隔日同房，肌注HCG后2天复查B超见卵泡已排，2周后小梁自己监测尿HCG阳性，即来医院抽血HCG 1292IU/ml，2周后B超确认宫内单胎妊娠，妊娠期顺利，现已迎接小天使到来。 多囊卵巢综合征目前病因不明，生育期的女性发病高。治疗上首选正确的生活方式，降低雄激素，改善胰岛素抵抗。 2018年国际指南中推行健康的生活方式，包括饮食干预、运动干预、肥胖和体重评估，推荐健康饮食原则，建议每天30%的能量摄入缺口。成人每周至少250分钟的中等强度的身体活动或者150分钟/周剧烈强度活动，适度减重。采用尊重和体贴的方法来缓解负面和自卑情绪。 在体重指数较高的女性中，减重是一线治疗，体重减轻5%可以对卵巢功能产生有利的影响。通过这些综合治疗，减轻体重，改善高雄、胰岛素抵抗，卵巢恢复排卵，达到受孕目的。 小梁听从医生指导，是个乖乖女，坚持减重，结合药物治疗，使体重达到正常水平，改善了胰岛素抵抗，此时给予促排卵而成功怀孕，应了一句古话：磨刀不误砍柴工！